Вам причинен ущерб? Мы всегда к Вашим услугам.
Обращение: господингоспожа
Имя:
Фамилия:
Дата рождения:
Адрес эл. почты:
Номер телефона:
Номер полиса: (опция)
Дата ущерба:
Описание происхождения ущерба:
Прикрепленные фото ущерба: (опция)
Прикрепленный протокол происшествия: (опция)
Согласие: Настоящим я уполномочиваю компанию Certa Versicherungsmakler GmbH на обработку моего случая причинения ущерба, на ознакомление с соответствующими документами и на оформление от Вашего лица формуляров, необходимых для компенсации ущерба.
Защита данных: Я ознакомился с Положением о защите данных. Я согласен со сбором и сохранением моих данных и сведений в электронном виде для ответа на мой запрос.
